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La ilegibilidad de la historia clínica hace presumir la responsabilidad médica: Consejo de Estado

OCH Blog Historia Clinica

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El comportamiento procesal de la parte demandada constituye un indicio grave cuando esta no suministra copia legible de la historia clínica al perito que realiza el dictamen sobre la muerte del paciente.

Autor: Andrés Choachí Jaramillo – Abogado Junior – Línea Legal – [email protected]

  • ¿Cuáles fueron los hechos que motivaron la Acción de Reparación?

El Hospital María Inmaculada E.S.E intervino quirúrgicamente a un paciente a causa de una hernia inguinal, procedimiento después del cual fue dado de alta. Dos días después acudió al servicio de Urgencias del mismo centro asistencial, en donde se le diagnosticó una infección necrotizante de tejidos blandos. El paciente fue sometido nuevamente a una operación, después de la cual falleció.

Ventilados los hechos ante la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo, la parte resistente aportó como pruebas la historia clínica y el consentimiento informado otorgado por el occiso, así como los testimonios del personal sanitario que desarrollaron los actos médicos. Como prueba técnica del nexo causal alegado, el Tribunal Administrativo del Caquetá ordenó la práctica de un dictamen pericial en aras de determinar la causa de la infección contraída por el fallecido y la eventual responsabilidad de la Empresa Social del Estado. 

El perito manifestó en su informe que: «(…) Hasta donde se puede deducir, dado lo ilegible de las anotaciones el paciente ingresa el 11 de abril por síndrome diarreico (…) Solicitan RX de Tórax y Abdomen, cuyos resultados no se encuentra en la Historia. Al parecer llega severamente deshidratado pues inician reposición agresiva de líquidos. Idealmente se han debido solicitar Nitrogenados y electrolitos. (…) Al parecer hay cambios en el área quirúrgica que no se pueden interpretar por ilegibilidad. Según la nota operatoria, se realiza desbridamiento amplio, no se describe la amplitud del mismo. pero el compromiso de la reacción inflamatoria es extenso (…)»

  • ¿Cuáles fueron los argumentos del juez colegiado para determinar que no suministrar la historia clínica legible constituye indicio grave de responsabilidad médica?

A través de la valoración integral de las pruebas del expediente, la Sección Tercera del Consejo de Estado advirtió que la conducta procesal de la parte demandada constituye un indicio de responsabilidad, si con ella se impide que el perito pueda responder de manera conclusiva el cuestionario formulado para la práctica de la prueba técnica, al suministrar una historia clínica que, en buena parte, es ilegible.

A juicio de la instancia, el personal médico de la Institución demandada infringió las obligaciones impuestas en los artículos 35° y 35° de la Ley 23° de 1981, y desarrolladas de forma expresa en los Artículos 3° y 4° de la Resolución 1995 de 1999 expedida por el Ministerio de Salud, relativas a la obligación de consignar la información de la atención médica de forma clara en la historia clínica. 

En virtud de lo anterior, y en consonancia con lo dispuesto en los Artículos 242° del Código de Procedimiento Civil –referente a las obligaciones de las partes de colaborar con los peritos– y 233° del Código General del Proceso –el cual ordena presumir ciertos los hechos susceptibles de confesión cuando la parte impida la práctica del dictamen–, la Sala determinó que la infracción a lo dispuesto en el Código de Ética Médica permite interpretar el interés de la parte demandada en ocultar lo que realmente ocurrió, o por lo menos su desinterés en evidenciar que obró adecuadamente, y por ende, se erige un grave indicio en su contra. 

La Sala reiteró que, si bien la imputación del daño a las acciones u omisiones de los agentes debe ser acreditada por la parte demandante -aportando un dictamen médico que lleve a la convicción al juzgador de que ello fue así-, la carga de suministrar de forma clara y legible la información que permita realizarlo, que es la que debe registrarse en la historia clínica, le incumbe -de acuerdo con la ley- al prestador del servicio de salud.

  • ¿Qué relevancia tiene la decisión de la Sección Tercera del Consejo de Estado?

Fuera de la discusión que podría suscitar la construcción de un indicio grave con fundamento en hechos no concomitantes con el proceso, la decisión adoptada por la Sección Tercera del Consejo de Estado en la radicación 18001233100220040025601(44933) comulga con la posición jurisprudencial que, desde aproximadamente 1992, reconoce que los prestadores del servicio de salud se encuentran en mejor posición para probar que su actuación se adelantó con el rigor necesario y de conformidad con la lex artis, ello en contraste a la posición procesal de los pacientes, los cuales extraordinariamente cuentan con los conocimientos y elementos suficientes para acreditar la responsabilidad médica en los perjuicios por ellos sufridos. 
En este sentido, el fallo reitera la obligación que le asiste al personal médico involucrado de consignar de forma clara y expresa en la historia clínica del paciente los detalles del acto médico, de conformidad a lo preceptuado en la Ley 23° de 1981 y la Resolución 1995 de 1999. Al mismo tiempo, insta a las entidades e instituciones prestadoras de servicios en salud a vigilar y auditar el cumplimiento de las referidas obligaciones, de cara a que el material probatorio en eventuales litigios no erija un comportamiento procesal capaz de dar lugar a la estructuración de indicios graves en su contra, comprometiendo así la responsabilidad y patrimonio del ente.

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